2023年3月26日8时50分许，张斌驾驶甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车，沿安定区凤翔镇李家咀-永安村水泥硬化路由东向西行驶至天佳氧气站向西250m处左转弯上坡时，车辆失控，溜车并坠入13米的沟底，致张斌、苏红八当场死亡，造成一起致2人死亡的道路交通事故。
事故发生后，定西市公安局安定分局交警大队、区交运局、区应急局、凤翔镇、120医护人员等迅速到达现场开展应急救援和事故处置工作。定西市公安局安定分局交警大队依照《中华人民共和国道路交通安全法》有关规定开展了事故调查工作。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和市安委办《关于对“3·26”事故开展调查的函》（定安委办函〔2023〕1号）要求，2023年6月2日，定西市安定区人民政府成立了由区应急、公安、交运、总工会等部门及内官营镇政府组成的“3·26”事故调查组（以下简称事故调查组，下设综合组、技术组、善后组3个小组），开展事故调查工作，并邀请区纪委监委驻区住房和建设局纪检监察组、区纪委监委驻区委政法委纪检监察组参加事故调查。事故调查组通过调查取证、现场勘查、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位及责任人的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1.涉事车辆。甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车，车辆登记所有人：甘肃吉运达物流有限公司，车辆实际所有人：苏红八，使用性质：货运，机动车状态：正常，车辆识别代码：LZGCL2R46FX020235，发动机号码：71036835，出厂日期：2015年7月30日。车辆总质量25000kg，核定载质量12470kg。初次登记日期：2015年10月23日，检验有效期至2023年10月31日，强制报废期止2030年10月23日，该车在华安财产保险股份有限公司投保机动车交通事故责任强制保险，保险终止日期2023年3月31日。该车已改装加高车厢栏板60cm。该车道路运输证号：甘交运管兰字620123034786号。经公安交通管理综合应用平台查询，该车自2016年3月30日至今共有36条交通违法记录，已全部处理，无交通事故记录。
2.车辆实际所有人：苏红八，男，汉族，1985年1月出生，身份证号：622421********523X，家住甘肃省定西市安定区内官营镇边家湾村。
3.车辆登记所有人：甘肃吉运达物流有限公司，统一社会信用代码：9162012308578929XJ,法定代表人王家秋，成立于2014年1月7日，营业期限至2024年1月6日，住址位于甘肃省兰州市榆中县和平镇，登记机关为榆中县市场监督管理局，实际住址为甘肃省兰州市七里河区。经营范围：道路普通货物运输（凭许可证有效期经营）；二手车居间代理；汽车信息服务；汽车配件、汽车用品、五金交电、化工用品（不含化学危险品）的批发零售。（以上项目国家禁止及须取得专项许可的除外）。道路运输经营许可证（证号：甘交运管许可兰字620123000794号），核发机关为榆中县交通运输局，目前共有77辆从事道路货物运输的车辆。
5.车辆驾驶人及乘车人：通过证人证言、现场车辆勘查及施救情况，确定事故发生时甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车驾驶人为张斌，苏红八为乘车人。
张斌，男，汉族，1995年1月出生，驾驶证号：622421********5254，家住甘肃省定西市安定区内官营镇边家路16号，持“B2”型机动车驾驶证，档案编号：622400665614，初次领证日期：2015年8月10日，有效期止2031年8月10日，发证机关：甘肃省定西市公安局交通警察支队。甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车驾驶人，在本次事故中死亡。经公安交通管理综合应用平台查询，张斌在申领驾驶证至今共有交通违法行为23条，近三年有8条交通违法记录，已全部处理。其中，2021年10月9日、2021年10月10日因驾驶货车载物超过核定载质量（超载）未达30%的违法行为各1条。
（二）涉事道路基本情况
涉事道路为2014年苏家湾-吴家川通畅工程道路，路线全长2.5公里，路面结构为10cm天然砂砾垫层+16cm厚石灰稳定砂砾基层+18cm厚水泥混凝土路面。事发地点位于该道路安定区李家咀—永安村（天佳氧气站向西250m）段，该路段为由东向西呈左转弯上坡路段，弯道半径为7.25m,坡度3.5%，路表结构为水泥路面，道路全宽450cm，未施划道路标线，道路北侧施建有水泥防护墩（共9块，尺寸：2m*0.4m*0.6m），道路南侧为山体。道路通车以来，未发生交通伤亡事故。现场勘查时路面潮湿，事故现场为原始现场。
1.托运人：甘肃海旺建筑安装（集团）有限公司定西市安定区2023年自然村（产业）硬化路建设项目（第四合同段）凤翔永安-崖湾庄施工段劳务队负责人王有强。
甘肃海旺建筑安装（集团）有限公司，成立于2008年1月15日，统一社会信用代码：916211026708018944，法定代表人剡文静，注册资本贰亿元整，办公地点位于安定区循环经济产业园区。主要经营范围为房屋建筑工程、公路工程、电力工程、水利水电工程、钢结构工程、石油化工工程、起重设备安装工程、市政工程、装饰装修工程施工、防水防腐保温工程、土石方工程、环境防污染防护工程等。安全生产许可证号：（甘）JZ安许证字〔2008〕620901575，具有公路工程施工总承包二级资质（证书编号：D262009194）。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
3月26日早上，苏红八（驾驶员：张斌）、孙建基、王向虎各自带车赶往先锋村（陈文贵因司机生病未派车，准备下午再去装货），苏红八先到，在王有强的指引下进入内官营镇先锋村有机废弃物资源化处理中心（内官站）装载土砂石料，孙建基、王向虎先后到达货场。孙建基到达货场时，苏红八装车基本完成，然后苏红八先驱车前往施工现场。王有强继续等待孙建基和王向虎装车。孙建基、王向虎装车完成离开后王有强驱车离开货场前往施工现场。货车到达S311线13km+800m处（天佳氧气站路口）时，王有强超过三辆货车，前往施工现场。孙建基和王向虎到达天佳氧气站时，苏红八的车辆已经到达事故距施工现场2.1公里的李家咀-永安村水泥硬化路上坡转弯路段（天佳氧气站向西250m处），孙建基、王向虎便在坡下停车等待。
8时50分许，张斌驾驶的苏红八所有的甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车在安定区李家咀-永安村水泥硬化路由东向西行驶至天佳氧气站向西250m处上坡左转弯过程中车辆失控，溜车并坠入13米的沟底，致张斌、苏红八当场死亡。
（二）事故信息报送及应急处置情况
（三）事故善后情况
3月29日，死亡人员已妥善安葬，因死者家属对事故定性有异议，善后赔偿未达成一致协议。
（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成2人死亡（见下表），目前死者家属赔偿事宜未达成协议，事故直接经济损失尚未确定。
序号
姓名
性别
年龄
家庭住址
伤亡
情况
备注
1
张斌
男
28
定西市安定区内官营镇
死亡
甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车驾驶人
2
苏红八
38
甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车乘车人，该车车主
1.司法鉴定意见。
（1）车辆状况鉴定：甘肃民安司法鉴定所（甘民鉴〔2023〕车鉴字第0337号）鉴定意见：甘A64665号“陕汽”牌SX3256DR3841型重型自卸货车事故发生前制动系统配置符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的要求，当时制动系统安全技术状况正常。甘A64665号“陕汽”牌SX3256DR3841型重型自卸货车事故发生前转向系统符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的要求，当时转向系统安全技术状况正常。甘A64665号“陕汽”牌SX3256DR3841型重型自卸货车事故发生前行驶速度的范围无法鉴定。
甘肃天辰司法鉴定所(甘天辰司鉴所〔2023〕痕鉴字第0890号)鉴定意见：根据检查勘验情况显示，甘A64665号陕汽牌重型自卸货车变速箱档位为三挡，该车变速箱壳体完好，各挡位齿轮完好、无断齿及异常磨损现象，未发现变速箱有坏损现象。
（2）死亡原因及涉酒情况鉴定：
张斌，经甘肃明源司法物证鉴定所（甘明鉴〔2023〕法医病理(鉴)字第035号）鉴定意见：张斌符合交通事故致创伤性休克死亡。经甘肃民安司法鉴定所（甘民鉴〔2023〕毒鉴字第0180号）鉴定意见：所送张斌血液中未检出乙醇成分。排除张斌酒后驾驶车辆嫌疑。
苏红八，经甘肃明源司法物证鉴定所（甘明鉴〔2023〕法医病理(鉴)字第036号）鉴定意见：苏红八符合交通事故致创伤性休克死亡。
2.现场勘验情况。事故现场分为第一现场道路现场和第二现场沟底现场。
（1）基准点和基准线的确定：选取安定区李家咀—永安村水泥硬化路边（天佳氧气站向西250m处）东侧第一个水泥防护墩为基准点，以路面北侧边缘线为基准线进行测量。
（2）第一现场地面痕迹：现场可见甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车右前轮制动痕迹终点垂直距基准线1100cm，起点距基准点2000cm，右后轮制动痕迹终点垂直距基准线560cm，起点距基准点1700cm,左前轮制动痕迹终点垂直距基准线810cm，起点距基准点1500cm，事故车辆驶出路面的道路南侧遗留600cm*430cm的土砂石，由东向西第二个水泥防护墩距离第四个水泥防护墩450cm，由东向西第三个水泥防护墩被甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车碰撞并掉落沟底，路面距沟底垂直高度为1300cm。
（3）第二现场沟底现场：甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车头北尾南，车轮向上置于沟底，车身下有大量土砂石，左前轮、左后轮距路面北侧基准线分别为1500cm、2000cm。
甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车驾驶室内有尸体两具，其中张斌尸体位于该车驾驶员位置，苏红八尸体位于该车副驾驶位置。现场救援时，由安定区消防救援大队将两具尸体从驾驶室救出，随后被送往安定区殡仪馆存放。
（4）车体痕迹：第二现场可见甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车驾驶室受挤压后严重受损变形，驾驶室前体呈不规则状。
事故现场方位照片
事故现场概貌照片
勘验时路面照片
路面水泥防护墩照片
3.超载认定。甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车总质量25000kg，核定载质量12470kg，甘J52840号“陕汽”牌重型自卸货车总质量25000kg，核定载质量12670kg，甘A49646号“豪泺”牌重型自卸货车总质量25000kg，核定载质量12420kg。在事故发生前，该三辆重型自卸货车均在内官营镇先锋村有机废弃物资源化处理中心装载土砂石混合料。其中甘A64665号车辆和甘J52840号车辆均为“陕汽”牌重型自卸货车，外廓尺寸和货箱内部尺寸完全一致。根据王红兵、孙建基、王向虎等证人证言，车辆勘验检查笔录，机动车信息查询结果单，甘J52840号“陕汽”牌重型自卸货车及甘A49646号“豪泺”牌重型自卸货车过磅单及公安交通管理行政处罚决定书等材料相互关联印证，认定甘A64665号“陕汽”牌重型自卸货车载物不符合核定载质量，超载达100%以上。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
经公安交警部门调查认定，当事人张斌驾驶载物不符合核定载质量（超载达100%以上）的机动车上道路行驶，转弯上坡时采取措施不当，未按操作规定安全驾驶导致溜车，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.车辆实际所有人苏红八对其车辆的安全管理责任落实不到位。一是违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第（一）项的规定，擅自改变车辆结构，加高车厢栏板。二是违反《甘肃省安全生产条例》第十六条第（一）项的规定，明知其雇佣的驾驶员张斌驾驶超载的机动车在道路行驶，仍然乘坐该车，放任超载违法行为的发展。三是未按照《机动车委托管理暨服务协议书》的约定，雇佣张斌驾驶其车辆，未经甘肃吉运达物流有限公司同意，是导致事故发生的一个间接原因。
2.甘肃吉运达物流有限公司作为涉事车辆的所属单位，安全生产主体责任落实不到位，业务工作开展不规范，安全监管不到位，是导致事故发生的另一个间接原因。
二是道路运输业务工作开展不规范。（1）未按照《道路运输车辆动态监督管理办法》第八条、第二十条、第二十一条、第二十二条的规定，安装道路运输车辆动态监控平台安装、配备专职监控人员。（2）未按照《道路运输车辆技术管理规定》第十五条的规定，建立车辆技术档案，实行一车一档”。（3）未按照《道路运输车辆技术管理规定》第十六条的规定，建立甘A64665车辆维护制度及车辆二级维护记录。
三是《机动车委托管理暨服务协议书》约定的对车辆的安全管理责任未落实。企业对车辆的管理仅限于机动车挂牌、机动车和驾驶员审验、机动车营运证办理及审验、交强险及商业保险的投保，协议约定的机动车定期保养、机动车维修、驾驶员安全驾驶宣传及培训等与车辆安全行驶有关的业务未开展。
3.甘肃海旺建筑安装工程有限公司安全管理责任履行不到位。托运人劳务队负责人王有强违反《甘肃省安全生产条例》第十六条第（一）项的规定，对超载的违法行为不加制止，放任发展，是导致事故发生的又一个间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，定西市安定区凤翔镇“3·26”事故是一起一般道路交通生产安全责任事故。
四、对责任单位及责任人处理意见
（一）对责任单位的处理意见
2.甘肃海旺建筑安装（集团）有限公司安全管理责任落实不到位，托运人对超载的违法行为不加制止，放任发展，对事故发生负管理责任。其行为违反了《甘肃省安全生产条例》第十六条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(2015修订)第四十五条第（三）项的规定，建议由定西市安定区应急管理局对其进行行政处罚。
3.与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
（二）对责任人的处理意见
1.张斌，男，28岁，安定区内官营镇人。张斌作为职业驾驶人，未履行安全驾驶的义务且驾驶载物不符合核定载质量（超载达100%以上）的机动车辆上道路行驶，造成2人死亡。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款及第四十八条第一款之规定。依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条及《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款之规定，认定张斌承担本起事故的全部责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条有关规定，涉嫌交通肇事罪。鉴于其在本起事故中死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第（五）项的规定，建议不予追究其刑事责任。
2.苏红八，男，38岁，安定区内官营镇人。营运车辆实际所有人，擅自改变车辆结构，加高车厢栏板，明知违章作业，仍乘坐车辆，放任违法行为发展，且未按照《机动车委托管理暨服务协议书》的约定将更换驾驶员的情况告知甘肃吉运达物流有限公司，对事故发生负管理责任。其行为违反了《甘肃省安全生产条例》第十六条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(2015修订)第四十五条第（三）项的规定，应当给予行政处罚。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于行政处罚。
3.王有强，男，生于1977年9月，定西市安定区人，甘肃海旺建筑安装（集团）有限公司凤翔永安-崖湾庄施工段劳务队负责人，在监督货物装载的过程中，对超载的违法行为未加制止，放任其发展，对事故发生负管理责任。其行为违反了《甘肃省安全生产条例》第十六条第（一）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(2015修订)第四十五条第（三）项的规定，建议由定西市安定区应急管理局对其进行行政处罚。
五、防范和整改措施建议
（一）运输企业要加强企业主体责任落实，提升安全管理水平。一是要按法律规定设置安全管理机构或者安全管理人员，且主要负责人和安全管理人员的安全生产知识和安全管理能力必须经教育培训考核合格。二是要结合实际建立健全各项安全规章制度，对从业人员进行安全教育，加强车辆驾驶员的安全管理，杜绝驾驶员酒后、带病、疲劳、带不良情绪上岗。三是要对逾期未检验、未报废、违法未处理的车辆，逾期未换证、未审验、未参加满分学习重点驾驶人，要及时反馈到公安交管部门，确保企业信息与交管系统数据同步。四是要加强车辆动态监控平台建设，通过平台自动提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为。五是加强对运输车辆的日常保养维护，定期检查车辆安全隐患，确保上路车辆的安全性能。
（二）道路交通管理部门要加强安全监管责任落实，消除安全隐患。一是坚持问题导向，强化责任担当。按照“三管三必须”的要求，认真剖析该起道路交通事故原因，分析事故暴露出的问题，从源头细处抓起，拿出管用措施、补足短板弱项、集中攻坚解决，全面履行好道路交通安全管理各项职责任务，全面提升管控水平。二是强化责任落实，消除风险隐患。针对货运企业经营中日常管理不规范、不到位的问题，严格执法，督促货运企业落实主体责任，排查整治车辆安全隐患，强化驾驶员安全教育和车辆动态监管平台建设，减少货运事故发生。
（四）项目建设企业要切实加强项目施工过程中的安全管理。一是要加强管理人员的行为约束，在工程施工过程中严禁违章指挥及放任违章作业的情形，对违章指挥、放任违章作业的管理人员要严肃处理。二是要进一步建立健全安全管理制度，特别是临时用工、临时用车等安全管理制度的建设。