乙肝两对半是反映乙肝病毒感染者体内病毒复制水平的经典血清学标志物。近年来，随着检验技术的不断进步，乙肝两对半的检测方法从定性方法学（胶体金及酶联免疫法）逐步发展为全定量方法学（磁微粒化学发光法及电化学发光法）。
全定量试验方法学的灵敏度及特异性均有显著提高，因此，相较于常见模式的结果，乙肝五项非常见模式的结果也常有出现，从而更准确的反映出乙肝病毒在感染者体内复制水平的动态变化。
案例经过
近日，笔者在日常工作中发现一例乙肝五项结果出现非常罕见模式的标本，乙肝五项除表面抗原外其余四项均为阳性结果，且e抗原及e抗体为低值阳性，此标本在磁微粒化学发光平台检测，该方法学乙肝五项全部为定量测定。
化学发光平台传染病结果
电化学发光平台复查乙肝五项结果
两个平台检测乙肝五项，显示阳性模式相同，且表面抗体定量结果基本一致。因此，该标本乙肝五项结果确定为e抗原及三种抗体全阳模式。虽然表面抗原阴性，但血清中出现低浓度的e抗原，说明患者为乙肝病毒携带者，初步推断存在某些影响因素使患者体内的HBV病毒表现出极低水平的复制活性。
案例分析
慢性HBV感染者接受化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者发生肝衰竭[2,3]。为避免化疗过程中出现HBV的再激活，化疗周期开始同时该患者已使用恩替卡韦进行预防性抗病毒治疗。
本次入院是患者需要进行第10个周期的化疗，此次化疗前实验室检查除乙肝五项结果异常外，血清EBVDNA1.09E+03copies/mL↑，余血常规、肝肾功能、炎症指标均正常，影像学CT结果示病情较前进展，说明患者目前免疫功能低下，机体内HBV病毒及EB病毒存在低水平的活跃复制。
回顾该患者从化疗开始至今的乙肝五项及EB病毒检测结果，如下图所示，发现在半个月前即上一次化疗周期开始时，该患者的乙肝五项结果就已经出现了e抗原的阳性转换，并且EB病毒DNA虽然未到达检测下限，但已经出现弱扩增曲线，由此说明近期患者在化疗过程中机体免疫功能处于下降趋势，伴随HBV再激活的风险会有增加。
传染病乙肝五项结果
EBV-DNA检测结果
我国慢乙肝防治指南中将HBV的再激活定义为HBsAg阴性/抗HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBVDNA较基线升高≥2lgU/ml，或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性[2]。HBV再激活的进程分为三个阶段，各阶段相应的诊断标志物如下图所示[4]。
HBV再激活的进程及诊断标志物
该淋巴瘤患者在整个化疗治疗过程中肝功能（ALT及AST）一直为正常水平，且未进行HBVDNA水平的监测，虽然HBsAg持续保持阴性暂不符合判定出现HBV再激活的标准，但近期HBeAg连续出现低值阳性（间隔两周），说明患者肝细胞内HBV病毒存在低水平的复制活性，并且阴性HBsAg结果不能排除存在隐匿性感染的可能。
总结
HBV的再激活是机体免疫功能及病毒复制水平相互博弈的结果，由于淋巴瘤患者本身免疫抑制的现象就十分突出，在化学治疗、免疫抑制剂治疗或使用激素类药物等各种因素的作用下，HBV再激活的风险更会大大增加。
参考文献：
[1]白力允,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤研究进展.实用肿瘤学杂志,2011.25(3):p.4.
[2]中华医学会肝病学分会,慢性乙型肝炎防治指南(2022年版).中华传染病杂志,2023.41(1).
[3]杜凌遥,马元吉综述,and唐红审校,药物与乙型肝炎病毒再激活.生物医学工程学杂志,2022(003):p.039.
[4]JayH,H.,ReactivationofhepatitisB.Hepatology,2009.49(0).
[5]Hung-Chih,Y.,etal.,QuantificationofHBVcoreantibodiesmayhelppredictHBVreactivationinpatientswithlymphomaandresolvedHBVinfection.JHepatol,2018.69(2).
[6]Yiqi,L.,etal.,SteadyDeclineofHBVDNALoadunderNAsinLymphomaPatientsandaHigherLevelofqAnti-HBcPredictHBVReactivation.JClinMed,2024.13(1).